Brister i samverkan leder till ökat vårdbehov (RÖ 2026/5469)
Chefläkare Tatiana Jaklovska vid Universitetssjukhuset i Linköping har gjort en anmälan enligt lex Maria.
Diarienummer: RÖ 2026/5469
Patient vårdades inneliggande på grund av benfraktur som behandlades med en helbensskena, gips. Förväntad behandlingstid var flera veckor, därför förordades gipsbyte och kontroll ett par gånger under behandlingstiden. Detta dokumenterades inte vid utskrivning till den kommunala sjukvården. Under återhämtningstiden drabbades patienten av matleda som tillskrevs sämre psykiskt mående utan vidare utredning. Patienten försämrades kraftig och krävde ytterligare sjukhusvård där konstaterades behandlingsbar åkomma som var anledning till sväljningssvårigheter och viktnedgång. Gipsbehandling behövde avslutas i förtid på grund av utveckling av trycksår orsakade av helbensskena.
Internutredning identifierade brister i informationsöverföring samt omvårdnads- och medicinsk handläggning som ledde till fördröjning i diagnostik och behandling. Bakomliggande orsaker anses vara inte fungerande samverkan mellan regional och kommunal sjukvård där olika informationssystem och arbetssätt bidrog till fragmentering av vården och brister i kontinuitet.
En intern utredning är genomförd.
För mer information kontakta: Chefläkare Tatiana Jaklovska, 010-103 00 00
Publicerad