Brister i hantering av central venkateter orsakade sepsis (RÖ 2025/9117)
Chefläkare Elizabeth Nedstrand vid Universitetssjukhuset i Linköping har gjort en anmälan enligt lex Maria.
Diarienummer: RÖ 2025/9117
Händelsen rör en patient som vårdas inneliggande på sjukhus på grund av blödning i buken och behöver genomgå större kirurgi. Inför operationen anläggs en central venkateter (CVK). Fjärde dagen efter operationen blir patienten försämrad och utvecklar sepsis. Blododling visar bakterier och trolig infektionskälla är den centrala venkatetern.
Den troliga orsaken till händelsen är att följsamhet till rutinkontroll av CVK inte kunnat upprätthållas och att vårdpersonalen inte tillräckligt kunnat beakta patientens infektionskänslighet. Vid tillfället för händelsen var vårdavdelningen pilotavdelning för ett nytt projekt om in och utfarter. Ett nytt arbetssätt testades där in och utfarter registreras. Samtlig vårdpersonal var under utbildning i systemet. Arbetssättet var inte implementerat och det fanns flera områden att förbättra. Projektet har nu pausats.
En internutredning har gjorts av verksamheten och åtgärder har vidtagits för att minimera risken för att händelsen ska upprepa sig.
För mer information kontakta: Chefläkare Elizabeth Nedstrand, 010-103 00 00
Beslut
Datum 2026-01-27: Inspektionen för vård och omsorg (IVO) har fattat beslut i anmälan enligt lex Maria, diarienr: 3.1.1–36810/2025
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) avslutar ärendet och kommer inte att vidta några ytterligare åtgärder.
Skälen för beslutet
IVO bedömer att vårdgivaren har fullgjort sin skyldighet att utreda och anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada.
Enligt IVO framstår vårdgivarens slutsatser som rimliga och adekvata. Vårdgivaren har vidtagit åtgärder och planerar att vidta åtgärder för att hindra att något liknande inträffar igen.
Publicerad