Misstänkt otillräcklig övervakning (RÖ 2022/7046)
Chefläkare Rose-Marie Pettersson vid Universitetssjukhuset i Linköping har gjort en anmälan enligt Lex Maria.
Diarienummer: RÖ 2022/7046
Äldre patient med bakomliggande sjuklighet och allvarligt akut tillstånd som föranlett inläggande av epiduralkateter i smärtstillande syfte. Ingreppet gick bra men risk fanns för komplikationer, bland annat blodtrycksfall på grund av läkemedlet som ges denna väg. Rutinmässigt behöver därför patienter kontrolleras tätt men idet här fallet upptäckte man in att blodtrycket hade sjunkit förrän det var mycket lågt och patienten försämrades snabbt. Åtgärder som gjordes kunde inte häva tillståndet, och samband med behandlingen som startats är sannolik. Patienten avled.
En intern utredning är genomförd.
För mer information kontakta: Chefläkare Rose-Marie Pettersson, 010-103 00 00
Beslut
2022-08-12: Inspektionen för vård och omsorg (IVO) har fattat beslut i anmälan enligt lex Maria, diarienr: 3.1.1-23846/2022
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) avslutar ärendet och kommer inte att vidta några ytterligare åtgärder.
Skälen för beslutet
IVO bedömer att vårdgivaren, efter begärd komplettering har fullgjort sin skyldighet att utreda och anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada. Enligt IVO framstår vårdgivarens slutsatser som rimliga och adekvata. Vårdgivaren har vidtagit och planerar att vidta åtgärder för att hindra att något liknande inträffar igen.
Publicerad