Missad diagnos (RÖ 2023/226)
Chefläkare Erik Stenkvist vid Vrinnevisjukhuset i Norrköping har gjort en anmälan enligt lex Maria.
Diarienummer: 2023/226
Patient med KOL (kroniskt obstruktiv lungsjukdom) inkommer akut med en förmodad exacerbation där man vid inläggning noterar ett nydebuterat förmaksflimmer. Patienten skrivs ut och diagnosen förmaksflimmer synes ha tappats bort/inte värderats vidare. Patienten inkommer ånyo efter några dagar med symtom talande för luftvägsinfektion, även denna gång påtalas förmaksflimmer vid inläggning. Morgonen dagen efter inläggning har patienten symtom talande för stroke och hanteras akut med trombolys och påföljande trombextraktion. Utskrives från sjukhus med ASA som profylax (ej adekvat vid underliggande förmaksflimmer). Distriktsläkare noterar sedan att patientens flimmerdiagnos inte uppmärksammats.
Internutredning har utförts och handlingsplan upprättats.
För mer information kontakta: Chefläkare Erik Stenkvist, 010-103 00 00
Beslut
2023-06-19: Inspektionen för vård och omsorg (IVO) har fattat beslut i anmälan enligt lex Maria, diarienr: 3.1.1-21099/2023
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) avslutar ärendet och kommer inte att vidta några ytterligare åtgärder.
Skälen för beslutet
IVO bedömer att vårdgivaren har fullgjort sin skyldighet att utreda och anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada. Enligt IVO framstår vårdgivarens slutsatser som rimliga och adekvata. Vårdgivaren har vidtagit och planerar att vidta åtgärder för att hindra att något liknande inträffar igen.
Publicerad