Region Östergötland

Sent upptäckt blödningskomplikation (RÖ 2021/310)

Diarienummer: RÖ 2021/310

[2022-01-14]

Chefläkare Rose-Marie Petterson vid Universitetssjukhuset i Linköping har gjort en anmälan enligt Lex Maria.

Kvinna som väntar tredje barnet inkommer till förlossningsavdelningen med värkar. Hon har annan komplicerande sjukdom. Under förlossningens sista del dör barnet. Kvinnan fick efter barnets födsel symtom som misstänktes bero på sorgen av att förlora det väntade barnet, senare upptäcktes det att hon hade en allvarlig inre blödning. Hon genomgick en operation och omfattande försök att stabilisera cirkulationen men hennes liv gick inte att rädda och hon avled.

Intern utredning är utförd.

För mer information kontakta:
Chefläkare Rose-Marie Pettersson 010-103 00 00

Beslut IVO 2022-02-09, dnr IVO 3.1.1-02007/2022
Beslut
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) avslutar ärendet och kommer att fortsätta granskningen i ett tillsynsärende (3.5.1-06075/2022).
Skälen för beslutet
Vårdgivaren har genomfört en intern utredning där man identifierat brister, samt angett vilka åtgärder som man vidtagit, för att händelserna inte ska hända igen. IVO bedömer dock att vårdgivarens utredning inte är tillräcklig och att den saknar flera viktiga perspektiv, brister och åtgärder. IVO ser mycket allvarligt på de anmälda händelserna och har därför funnit skäl att ta över utredningsansvaret inom ramen för ett särskilt verksamhetstillsynsärende för att på så sätt närmare utreda omständigheterna. Mot bakgrund av ovanstående ska detta ärende avslutas.