Region Östergötland

Utebliven uppföljning (NSÖ CL 2021-85)

Diarienummer: NSÖ CL 2021-85

[2021-07-06]

Chefläkare Erik Stenkvist vid Vrinnevisjukhuset i Norrköping har gjort en anmälan enligt lex Maria.

Patient med njursvikt, njurtransplanterad och kärlsjukdom i botten opereras för ett malignt melanom på hjässan primärt i oktober 2018, utvidgad excision i november 2018. Efter ett par månaders postoperativa kontroller avseende sårläkning, missas sedan fortsatta hudkontroller. Patienten söker efterhand pga ökad trötthet under senare delen av 2020 och konstateras då ha ett generaliserat malignt melanom, där uppföljning uteblivit.

Internutredning samt handlingsplan har upprättats.

För mer information kontakta:
Chefläkare Erik Stenkvist, 011-1030000

Beslut IVO 2021-08-17, dnr 3.1.1-25916/2021

Beslut
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) avslutar ärendet och kommer inte att vidta några ytterligare åtgärder.

Skälen för beslutet
IVO bedömer att vårdgivaren, efter begärd komplettering, har fullgjort sin skyldighet att utreda och anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada. Enligt IVO framstår vårdgivarens slutsatser som rimliga och adekvata. Vårdgivaren har vidtagit och planerar att vidta åtgärder för att hindra att något liknande inträffar igen.