Region Östergötland

Skada vid postoperativ åtgärd (NSÖ CL 2021-78)

Diarienummer: NSÖCL 2021-78

[2021-07-07]

Chefläkare Erik Stenkvist vid Vrinnevisjukhuset i Norrköping har gjort en anmälan enligt lex Maria.

På grund av störande tårsekretion från ögonen opererades patienten med bilateral perkutan dakryocystorinostomi den 16 februari på St. Eriks Ögonsjukhus i Stockholm. Patienten kontaktade ögonsjukvården i Östergötland för att boka en tid för suturtagning och slangextraktion efter cirka en vecka. Efter instruktion från operatör instruerades läkarna i Östergötland hur slangextraktionen skulle ske. Efter extraktionen som upplevdes smärtsam konstaterades att tårkanalerna slitsats och att det var sannolikt att skadan uppkommit vid den postoperativa åtgärden.

Internutredning av händelsen samt tillhörande handlingsplan har upprättats.

För mer information kontakta:
Chefläkare Erik Stenkvist, 010-1030000

IVO beslut 2021-11-15, dnr 3.1.1-26191/2021

Beslut
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) avslutar ärendet och kommer inte att vidta några ytterligare åtgärder.

Skälen för beslutet
IVO bedömer att vårdgivaren har fullgjort sin skyldighet att utreda och anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada. Enligt IVO framstår vårdgivarens slutsatser som rimliga och adekvata. Vårdgivaren har vidtagit och planerar att vidta åtgärder för att hindra att något liknande inträffar igen.