Region Östergötland

Risk för allvarlig vårdskada (NSÖ CL 2020-169)

Diarienummer: NSÖ CL 2020-169

[2021-06-01]

Chefläkare Erik Stenkvist vid Vrinnevisjukhuset i Norrköping har gjort en anmälan enligt lex Maria.

Patient med nyupptäckt diabetes som i december 2019 remitteras för ögonbottenscreening. Patienten sattes upp på väntelista men besöket dröjer och patienten söker till sist akut i september 2020 pga synförsämring. Patienten bedöms utsatt för risk för allvarlig vårdskada men har efter behandling ingen säker synförsämring relaterad till den långa väntetiden.

Internutredning samt handlingsplan har upprättats.

För mer information kontakta:
Chefläkare Erik Stenkvist, 010-1030000

IVO beslut 2021-06-04, dnr 3.1.1-22381/2021

Beslut
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) avslutar ärendet och kommer inte att vidta några ytterligare åtgärder.

Skälen för beslutet
Inledningsvis konstaterar IVO att den anmälda händelsen uppmärksammades av vårdgivaren den 9 november 2020 och att anmälan inkom till IVO den 1 juni 2021. Av 3 kap. 5 § patientsäkerhetslagen (2010:659) framgår att en anmälan ska göras snarast efter det att händelsen inträffat. I det här fallet anser IVO att vårdgivaren inte uppfyllt detta krav. IVO bedömer att vårdgivaren i övrigt har fullgjort sin skyldighet att utreda och anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada. Enligt IVO framstår vårdgivarens slutsatser som rimliga och adekvata. Vårdgivaren har vidtagit och planerar att vidta åtgärder för att hindra att något liknande inträffar igen.