Region Östergötland

Otillbörlig administration av läkemedel (NSV CL 2021-35)

Diarienummer: NSV CL 2021-35

[2021-04-21]

Chefläkare Erik Fransson vid lasarettet i Motala har gjort en anmälan enligt lex Maria.

Patient som vårdas på rättspsykiatriska regionkliniken på grund av allvarlig psykisk sjukdom. Patienten har också svårreglerad diabetes typ 1. Någon eller några ur omvårdnadspersonalen bereder, utan ordination, dryck innehållande stor dos av laxermedel vilket ges till patienten utan dennes vetskap. Detta orsakar mycket kraftig diarré och magsmärtor hos patienten. Då patienten har insulinbehandlad diabetes uppstod även risk för allvarlig rubbning av vätske- samt blodsockerbalansen. Patienten har således utsatts för allvarlig risk för kroppslig skada men även utsatts för en allvarlig kränkning. Händelsen är polisanmäld och arbetsrättsliga åtgärder är vidtagna mot de anställda som varit inblandade.

En internutredning är genomförd.

För mer information kontakta:
Chefläkare Erik Fransson 010-103 00 00

Beslut IVO 2021-07-05, dnr IVO 3.1.1-16126/2021

Beslut
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) avslutar ärendet och kommer inte att vidta några ytterligare åtgärder.
Skälen för beslutet
IVO bedömer att vårdgivaren har fullgjort sin skyldighet att utreda och anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada.
Enligt IVO framstår vårdgivarens slutsatser som rimliga och adekvata. Vårdgivaren har vidtagit åtgärder för att hindra att något liknande inträffar igen.