Region Östergötland

Missad diagnos (FTV 2021-00104)

Diarienummer: (FTV 2021-00104)

[2021-05-18]

Förtroendetandläkare Kristina Hult vid Folktandvården i Östergötland har gjort en anmälan till IVO Inspektionen för vård och omsorg enligt Lex Maria.

Ärendet gäller en akutpatient som fick en akuttid till tandhygienist på Folktandvården då man i receptionen vid samtal med patienten uppfattat besvären som inflammation i tandköttet runt en visdomstand. Patientens ålder var dessutom typisk för besvär av visdomständer.

Tandhygienisten undersökte patienten kliniskt samt röntgenologiskt och ställde diagnosen visdomstandsbesvär. Hygienisten visade röntgenbilderna för en tandläkare som fokuserade kontrollen till visdomstanden pga informationen från hygienisten. Tandläkaren gjorde ingen egen klinisk bedömning. Både tandhygienist och tandläkare missade infektionen i benet under tanden två steg framför. Patienten fick symptomatisk behandling för inflammation i tandköttet runt visdomstandens krona.

Tre dagar senare fick patienten uppsöka akuten på Universitetssjukhuset med en allvarlig infektion som spridit sig ner i halsen. Patienten behandlades med antibiotika och opererades samma kväll samt ytterligare en gång till två dagar senare. Den främre tanden hade en stor infektion under sig som var främsta orsaken till spridningen av infektionen.

Om tandläkaren också hade undersökt patienten kliniskt är det större sannolikhet att man även hade diagnostiserat den främre tanden på allmänkliniken och att patienten hade fått adekvat behandling direkt. Det förefaller som om behandlaren inte har uppfattat hur ont patienten har haft. Konsekvensen blev ett svårare sjukdomsförlopp för patienten.

Händelsen tas upp för genomgång på kliniken och diskussioner om fortsatt akuta omhändertaganden och åtgärder kommer göras med beaktande av i första hand Käkkirurgiavdelningens chefs rekommendationer. Genom dessa åtgärder kan man räkna med att sannolikheten att något liknande sker igen är liten.

För mer information kontakta:
Förtroendetandläkare Kristina Hult Tel: 010-1031971