Region Östergötland

Läkemedelsavvikelse (CCL 2021-90)

Diarienummer: CCL 2021-90

[2021-06-22]

Chefläkare Lena Nilsson vid Universitetssjukhuset i Linköping har gjort en anmälan enligt Lex Maria.

En patient som lades in akut planerades för undersökning av matstrupe och magsäck med sk gastroskopi. För undersökningen fastade patienten. Beslut om undersökningen förmedlades inte till ansvarig läkare och ingen justering av läkemedel inför fastan gjordes. På morgonen gavs patientens ordinarie dos insulin. Efter några timmar föll blodsockret till mycket låga nivåer med medvetandepåverkan som hävdes med tillförsel av socker och stöttning av andningen.

En intern utredning har genomförts.

För mer information kontakta:
Chefläkare Lena Nilsson 010-103 00 00

Beslut IVO 2021-11-10, dnr IVO 3.1.1-24498/2021

Beslut
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) avslutar ärendet och kommer inte att vidta några ytterligare åtgärder.
Skälen för beslutet
IVO bedömer att vårdgivaren, efter begärd komplettering, har fullgjort sin skyldighet att utreda och anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada.
Enligt IVO framstår vårdgivarens slutsatser som rimliga och adekvata. Vårdgivaren har vidtagit och planerar att vidta åtgärder för att hindra att något liknande inträffar igen.