Region Östergötland

Klämskada vid operativt ingrepp (CCL 2021-132)

Diarienummer: CCL 2021-132

[2021-06-04]

Chefläkare Lena Nilsson vid Universitetssjukhuset i Linköping har gjort en anmälan enligt Lex Maria.

I samband med en viss typ av operation behöver patientens huvudända tippas mycket lågt. För att skydda patientens ansikte och huvud mot stötar och skador fäster man en böjd plexiglasskiva vid operationsbordet. När operationsbordet tippade i sitt förinställda läge rörde sig inte operationsbordet som förväntat och patientens ansikte kom i kläm. En dryg vecka senare hade patienten kvarstående ansiktssmärtor och röntgen påvisade flera frakturer. Dessa behöver inte åtgärdas med operation.

En intern utredning har genomförts.

För mer information kontakta:
Chefläkare Lena Nilsson 010-103 18 38

Beslut IVO 2021-09-28, dnr IVO 3.1.1-22907/2021

Beslut
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) avslutar ärendet och kommer inte att vidta några ytterligare åtgärder.
Skälen för beslutet
IVO bedömer att vårdgivaren efter begärd komplettering har fullgjort sin skyldighet att utreda och anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada.
Enligt IVO framstår vårdgivarens slutsatser i utredningen som rimliga och adekvata. Vårdgivaren har vidtagit och planerar att vidta åtgärder för att hindra att något liknande inträffar igen.