Region Östergötland

Ingrepp utan indikation (CCL 2020-243)

Diarienummer: CCL 2020-243

[2021-03-09]

Chefläkare Lena Nilsson vid Universitetssjukhuset i Linköping har gjort en anmälan enligt Lex Maria.

En patient läggs in akut på grund av omfattande blodproppar. I samband med inläggningen förs diskussion mellan läkare från olika kliniker om det behövs ett mindre ingrepp med inläggande av ett "filter" i ett blodkärl för att förhindra att blodproppar kan föras till lungorna. Efter konsultation med koagulationsexpertis senare samma dag beslutas om en annan behandlingsstrategi. Ingreppet hade då redan beställts från en av de inblandade klinikerna och genomförts tidigare än vad som diskuterats och innan den slutliga diskussionen gällande indikation hade förts av den för patienten ansvariga kliniken. Patienten har nu behov av fortsatt blodförtunnande behandling.

En internutredning är genomförd.

För mer information kontakta:
Chefläkare Lena Nilsson 010-103 18 38

Beslut IVO 2021-04-06, dnr IVO 3.1.1-09394/2021

Beslut
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) avslutar ärendet och kommer inte att vidta några ytterligare åtgärder.
Skälen för beslutet
IVO bedömer att vårdgivaren har fullgjort sin skyldighet att utreda och anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada.
Enligt IVO framstår vårdgivarens slutsatser som rimliga och adekvata. Vårdgivaren har vidtagit och planerar att vidta åtgärder för att hindra att något liknande inträffar igen.