Region Östergötland

Förväxling av läkemedelsstyrka (RÖ 2021/305)

Diarienummer: RÖ 2021/305

[2021-11-01]

Chefläkare Rose-Marie Pettersson vid Universitetssjukhuset i Linköping har gjort en anmälan enligt lex Maria.

I samband med en igångsatt förlossning ordinerades ett läkemedel som skulle stimulera värkarbetet. Ordinationen i journalen blev dock inte fullföljd i alla steg och barnmorskan som skulle ge patienten läkemedlet gav tabletter med en högre styrka till patienten som själv skulle ta tabletterna med vissa mellanrum. Värkarbetet som startade blev intensivt och misstaget upptäcktes, där en risk för skada på barnet förelegat och ökad smärta för modern.

Intern utredning är genomförd och varken barnet eller modern har tagit skada av det inträffade.

För mer information kontakta:
Chefläkare Rose-Marie Pettersson 010-103 00 00

Beslut IVO 2021-11-17, dnr IVO 3.1.1-43597/2021

Beslut
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) avslutar ärendet och kommer inte att vidta några ytterligare åtgärder.
Skälen för beslutet
IVO bedömer att vårdgivaren, har fullgjort sin skyldighet att utreda och anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada.
Enligt IVO framstår vårdgivarens slutsatser som rimliga och adekvata. Vårdgivaren har vidtagit och planerar att vidta åtgärder för att hindra att något liknande inträffar igen.