Region Östergötland

Försenad diagnos (NSV CL 2021-70)

Diarienummer: NSV CL 2021-70

[2021-10-12]

Chefläkare Erik Fransson vid lasarettet i Motala har gjort en anmälan enligt lex Maria.

Patient som söker sin vårdcentral på grund av smärta i bröstkorgen. Patienten har en vecka tidigare sökt akutmottagningen för samma problematik. Efter undersökning gör behandlande läkare bedömningen att det rör sig muskulära symtom, samma bedömning som gjordes på akutmottagningen. Patienten hänvisas till sjukgymnast för behandling. Patienten försämras och nytt läkarbesök görs på vårdcentralen knappt två månader senare där känselbortfall noteras i området kring ena skulderbladet och remiss skrivs till neurologmottagningen. Då patienten får ökade smärtor kontaktas vårdcentralen åter vilket leder till att magnetkameraundersökning beställs på inrådan av neurologmottagningen. Skiktröntgen utförs två veckor senare och det visar sig vara en spridd tumörsjukdom, sannolikt lungcancer där patienten snabbt försämras och avlider. Diagnosen hade sannolikt kunnat ställas tidigare om röntgenundersökning och blodprovstagning hade utförts vid tidigare besök.

Internutredning är utförd.

För mer information kontakta:
Chefläkare Erik Fransson 010-103 00 00

Beslut IVO 2022-02-16, dnr IVO 3.1.1-38698/2021
Beslut
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) avslutar ärendet och kommer inte att vidta några ytterligare åtgärder.
Skälen för beslutet
IVO bedömer att vårdgivaren, efter begärd komplettering, har fullgjort sin skyldighet att utreda och anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada.