Region Östergötland

Försenad diagnos (NSV CL 2021-44)

Diarienummer: NSV CL 2021-44

[2021-05-12]

Chefläkare Erik Fransson vid lasarettet i Motala har gjort en anmälan enligt Lex Maria.

Patient som kommer till vårdcentralen på bokad tid för att få ett intyg till Arbetsförmedlingen. Behandlande läkare har viss kännedom om patienten sedan tidigare. Med på besöket är en personal från Kommunen som har kontakt med patienten. Under besöket framför patienten besvär med smärta, svårigheter att äta vilket även påtalas av kontaktpersonen som också anger att patienten är påtagligt gul i ansiktet. Behandlande läkare gör bedömningen att patienten är opåverkad och inte gul i ansiktet. Fokus läggs på intyget som utfärdas och besvären enligt ovan bedöms bero på patientens redan kända hälsotillstånd.
Dagen efter besöket på vårdcentralen försämras patienten med blodiga kräkningar och söker på akutmottagningen. Där konstateras att patienten är påtagligt gul och prover verifierar detta. Skiktröntgen av buken visar att patienten har en elakartad tumör i bukspottkörteln och att sjukdomen är så avancerad att botande behandling inte är aktuell. Patienten avlider efter en kort tid. Den försenade diagnosen påverkade inte sjukdomsförloppet i sig, men symtomen kunde ha berott på annan behandlingsbar sjukdom vilket innebar att patienten utsattes för en allvarlig risk.

En internutredning är genomförd.

För mer information kontakta:
Chefläkare Erik Fransson 010-103 00 00