Region Östergötland

Försenad diagnos endokardit (NSV CL 2021-22)

Diarienummer: NSV CL 2021-22

[2021-05-12]

Chefläkare Erik Fransson vid lasarettet i Motala har gjort en anmälan enligt Lex Maria.

Patient i 60-årsåldern med bakomliggande sjukdomar som läggs in på grund av infektionssymtom där det finns misstanke om urinvägsinfektion som bakomliggande orsak. Patienten får i samråd med infektionsspecialist antibiotikabehandling direkt i blodet och förbättras. Då även infektionsprover går i rätt riktning kan patienten skrivas ut. Under vårdtiden har noterats ett blåsljud på hjärtat och det övervägdes att göra en ultraljudsundersökning av hjärtklaffarna men det avstods ifrån då patienten förbättrades. Två veckor efter utskrivningen blir patienten åter inlagd beroende på hosta, feber och andningsbesvär, då tillståndet förvärras förs patienten till Universitetssjukhuset där man efter provtagning konstaterar Covid-19 infektion, men efter ultraljudsundersökning av hjärtklaffarna ser man att dessa har bakteriebeläggningar. Efter antibiotikabehandling genomgår patienten en operation av de skadade hjärtklaffarna, men det tillstöter komplikationer och patienten avlider efter en lång vårdtid. Om ultraljudsundersökning hade utförts vid första vårdtillfället hade möjligheten funnits att diagnosticera bakterieväxt på hjärtklaffarna.

En internutredning är utförd.

För mer information kontakta:
Chefläkare Erik Fransson 010-103 00 00

Beslut IVO 2021-05-24, dnr IVO 3.1.1-20758/2021

Beslut
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) avslutar ärendet och kommer inte att vidta några ytterligare åtgärder.
Skälen för beslutet
Den händelse som anmälts inträffade den 9 mars 2020. Anmälan inkom till IVO den 14 maj 2021. Vårdgivaren har enligt IVO:s mening inte uppfyllt sin skyldighet enligt 3 kap. 5 § PSL att göra en anmälan snarast efter det att händelsen inträffat.
IVO bedömer att vårdgivaren har fullgjort sin skyldighet att utreda och anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada.
Enligt IVO framstår vårdgivarens slutsatser som rimliga och adekvata. Vårdgivaren har vidtagit och planerar att vidta åtgärder för att hindra att något liknande inträffar igen.