Region Östergötland

Fördröjningar i utredning av ögonbottenförändring (CCL 2021-120)

Diarienummer: CCL 2021-120

[2021-09-27]

Chefläkare Rose-Marie Pettersson vid Universitetssjukhuset i Linköping har gjort en anmälan enligt lex Maria.

Patienten, som har diabetes, gjorde en ögonkontroll på sjukhus i annan region, där man hittade en förändring i ena ögat som misstänktes vara en tumör. En remiss skickades för fortsatt utredning av ögonkliniken i Linköping, där det i flera steg uppstod fördröjningar som kan ha påverkat prognosen. Utredningen har visat att en operation behövde göras av tumören, men den behövde göras på ett sjukhus i Stockholm, varför remiss skickats dit. En patientrelaterad fördröjning har gjort att operationen ännu inte kommit till stånd.

Intern utredning är utförd.

För mer information kontakta:
Chefläkare Rose-Marie Pettersson 010-103 00 00

Beslut IVO 2021-10-05, dnr IVO 3.1.1-35892/2021
Beslut
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) avslutar ärendet och kommer inte att vidta några ytterligare åtgärder.
Skälen för beslutet
Inledningsvis konstaterar IVO att den anmälda händelsen uppmärksammades av vårdgivaren i maj 2020 och att anmälan inkom till IVO den 28 september 2021. Av 3 kap. 5 § patientsäkerhetslagen (2010:659) framgår att en anmälan ska göras snarast efter det att händelsen inträffat. I det här fallet anser IVO att vårdgivaren inte uppfyllt detta krav.
IVO bedömer att vårdgivaren i övrigt har fullgjort sin skyldighet att utreda och anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada.
Enligt IVO framstår vårdgivarens slutsatser som rimliga och adekvata. Vårdgivaren har vidtagit åtgärder för att hindra att något liknande inträffar igen.