Region Östergötland

Fördröjd diagnos (RÖ 2021/643)

Diarienummer: RÖ 2021/643

[2021-12-10]

Chefläkare Lena Nilsson vid Universitetssjukhuset i Linköping har gjort en anmälan enligt Lex Maria.

Händelsen rör en medelålders man som genom åren haft kontakter med ett flertal kliniker, bland annat på grund av återkommande infekterade trycksår och bensår. Kontakterna har gällt såväl sjukhusvård som öppenvård. Man kan i patientens laboratoriesvar notera förhöjda nivåer av blodplättar sedan minst 15 år tillbaka. Nivåerna har varierat i storlek över tid.  I journalen kommenteras den förhöjda nivån vid några tillfällen och uppfattas vara en reaktion på en infektion. Uppföljning i ett infektionsfritt skede sker inte. Vid ett besök på vårdcentral hösten 2021 reagerar man på värdet och remitterar patienten för utredning. Denna påvisar en förändring i benmärgen och behandling påbörjas.

En intern utredning har genomförts.

För mer information kontakta:
Chefläkare Lena Nilsson, 010-103 00 00

Beslut IVO 2022-03-03, dnr IVO 3.1.1-47674/2021
Beslut
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) avslutar ärendet och kommer inte att vidta några ytterligare åtgärder.
Skälen för beslutet
IVO bedömer att vårdgivaren, efter begärd komplettering, har fullgjort sin skyldighet att utreda och anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada.
Enligt IVO framstår vårdgivarens slutsatser som rimliga och adekvata. Vårdgivaren har vidtagit och planerar att vidta åtgärder för att hindra att något liknande inträffar igen.