Region Östergötland

Fördröjd diagnos (RÖ 2021/494)

Diarienummer: RÖ 2021/494

[2021-12-06]

Chefläkare Erik Fransson vid lasarettet i Motala har gjort en anmälan enligt Lex Maria.

Patient med högt blodtryck, sviktande njurfunktion samt pågående blodförtunnande läkemedelsbehandling som söker akutmottagningen för tilltagande huvudvärk sedan två veckor. Patienten hänvisas till sin vårdcentral och får tid för läkarundersökning dagen efter.

Efter undersökning gör behandlande läkare bedömningen att det rör sig om spänningshuvudvärk och att det inte behövs göras någon röntgenundersökning. Tre dagar senare söker patienten akutmottagningen då huvudvärken försämrats. Efter ny läkarundersökning görs nu bedömningen att det kan vara en biverkan av ett läkemedel som patienten har för sina bakomliggande sjukdomar som orsakar huvudvärken och patienten återgår till hemmet. Dagen efter söker patienten återigen till akutmottagningen då det skett ytterligare försämring av tillståndet. Efter skiktröntgenundersökning av huvudet visar det sig vara en blödning under den hårda hjärnhinnan. Blödningen har orsakat svullnad och ökat tryck och patienten förs till neurokirurgiska kliniken för operation. Korrekt diagnos har således fördröjts.

En intern utredning har genomförts.

För mer information kontakta:
Chefläkare Erik Fransson 010-103 00 00

Beslut IVO 2022-01-19, dnr IVO 3.1.1-47119/2021

Beslut

Inspektionen för vård och omsorg (IVO) avslutar ärendet och kommer inte att vidta några ytterligare åtgärder.

Skälen för beslutet

IVO bedömer att vårdgivaren har fullgjort sin skyldighet att utreda och anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada.

Enligt IVO framstår vårdgivarens slutsatser som rimliga och adekvata. Vårdgivaren har vidtagit planerar att vidta åtgärder för att hindra att något liknande inträffar igen.