Region Östergötland

Fördröjd diagnos (RÖ 2021/2102)

Diarienummer: RÖ 2021/2102

[2021-12-06]

Chefläkare Erik Fransson vid lasarettet i Motala har gjort en anmälan enligt Lex Maria.

Patient som utredes inneliggande för kräkningar samt rubbningar i saltbalansen vilket behandlas. Tre månader senare söker patienten vårdcentralen för trötthet och patienten remitteras till akutmottagningen med frågeställningen Addisons sjukdom (ett tillstånd där kroppen inte producerar ett viktigt hormon, kortisol i tillräcklig omfattning). På akutmottagningen gör man bedömningen att det är annat tillstånd som orsakar symtomen och remitterar patienten till enheten för samordnad cancerutredning då det finns förändringar på lungröntgen. Någon cancersjukdom hittas inte. Nio månader efter första vårdtillfället söker patienten åter akutmottagningen där provtagning visar att patienten har Addisons sjukdom. Vid eftergranskning av provresultat från första vårdtillfället finner man att prov var taget för kortisol och att detta var lågt. Rätt diagnos har således fördröjts betydligt. Internutredning är genomförd.

En intern utredning har genomförts.

För mer information kontakta:
Chefläkare Erik Fransson, 010-103 00 00

Beslut IVO 2022-01-20, dnr IVO 3.1.1-47141/2021
Beslut
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) avslutar ärendet och kommer inte att vidta några ytterligare åtgärder.
Skälen för beslutet
IVO bedömer att vårdgivaren, har fullgjort sin skyldighet att utreda och anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada.
Enligt IVO framstår vårdgivarens slutsatser som rimliga och adekvata. Vårdgivaren har vidtagit och planerar att vidta åtgärder för att hindra att något liknande inträffar igen.