Region Östergötland

Fördröjd diagnos (NSV CL 2021-49)

Diarienummer: NSV CL 2021-49

[2021-07-30]

Chefläkare Erik Fransson vid lasarettet i Motala har gjort en anmälan enligt lex Maria.

Patient som remitteras från optiker till ögonmottagningen US på grund av nytillkommen synnedsättning samt även synfältsbortfall. Remissen vidarebefordras till Ögonmottagningen Capio i Motala där patienten undersöks av ögonläkare. Behandlande läkare misstänker efter undersökning att det rör sig om grön starr och remitterar patienten åter till US för vidare åtgärder. Synfältsundersökning utförs ej vid besöket i Motala. Patienten undersöks sedermera av ögonläkare på US där även synfältsundersökning görs och misstanke uppstår att det kan röra sig om en tumör i hypofysen som trycker på synnervskorset som förklarar synnedsättningen och att även att synfältet är nedsatt. Magnetkameraundersökning visar att det föreligger en tumör och patienten genomgår en operation. Det gick två månader mellan besöket i Motala och besöket på US och under denna tid hann patientens syns försämras på grund av fördröjningen. Om en synfältsundersökning hade utförts vid första besöket hade tumören sannolikt upptäckts tidigare.

En internutredning är genomförd.

För mer information kontakta:
Chefläkare Erik Fransson 010-103 00 00

Beslut IVO 2021-08-26, Dnr 3.1.1-28216/2021
Beslut
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) avslutar ärendet och kommer inte att vidta några ytterligare åtgärder.
Skälen för beslutet
IVO bedömer att vårdgivaren har fullgjort sin skyldighet att utreda och anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada. Enligt IVO framstår vårdgivarens slutsatser som rimliga och adekvata. Vårdgivaren har vidtagit åtgärder för att hindra att något liknande inträffar igen.