Region Östergötland

Fördröjd diagnos hjärnblödning (NSV CL 2021-13)

Diarienummer: NSV CL 2021-13

[2021-04-20]

Chefläkare Erik Fransson vid lasarettet i Motala har gjort en anmälan enligt lex Maria.

Patient i 60-årsåldern som skjutsas till akutmottagningen av sin hustru på grund av svår huvud- och nackvärk. Då det råder besöksförbud för anhöriga på grund av pandemin följer inte hustrun med in på akutmottagningen. Patienten träffar en erfaren akutläkare som bedömer att det rör sig om besvär från muskulaturen i nacken och ordinerar smärtstillande samt uppföljande kontakt med patientens vårdcentral. Efter två dagar försämras patienten i hemmet och får sänkt medvetande, ambulans tillkallas och för patienten till Universitetssjukhuset i Linköping där man efter skiktröntgen konstaterar en blödning mellan de hinnor som omger hjärnan, så kallad subarachnoidalblödning och patienten opereras på neurokirurgiska kliniken. Efterförloppet är komplicerat och det går inte i nuläget att bedöma prognosen då vårdåtgärder fortfarande pågår.
En bakomliggande orsak till den fördröjda diagnosen är att det råder besöksförbud för anhöriga på grund av coronapandemin. Hade hustrun följt med på läkarbesöket hade symtombilden kunnat klargöras så att de allvarliga sjukdomssymtom som faktiskt förelåg tydligare hade framkommit. Detta hade högst sannolikt bidragit till radiologisk utredning och att korrekt diagnos kunnat ställas och då hade patienten kommit till adekvat vår tidigare. Det går att under vissa omständigheter göra undantag från besöksförbudet såsom i detta fall då smärta kan försvåra för patienten att kunna redogöra för sin sjukhistoria och symtom.

En internutredning har genomförts.

För mer information kontakta:
Chefläkare Erik Fransson 010-103 00 00

Beslut IVO 2021-06-10, dnr IVO 3.1.1-15604/2021

Beslut
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) avslutar ärendet och kommer att fortsätta granskningen i ett tillsynsärende.
Skälen för beslutet
IVO bedömer att vårdgivaren, trots begärd komplettering, inte har utrett händelsen i nödvändig omfattning.
IVO delar inte vårdgivarens slutsatser i anmälan i följande delar:
- Bidragande och bakomliggande orsaker till händelsen.