Region Östergötland

Missad diagnos (CCL 2020-237)

Diarienummer: CCL 2020-237

[2021-03-25]

Chefläkare Lena Nilsson vid Universitetssjukhuset i Linköping har gjort en anmälan enligt Lex Maria.

En patient inläggs akut på grund av kräkningar och en tids kraftig viktnedgång. Under en längre vårdtid ges behandling mot ett magsår som givit kräkningar och näringstillförsel startas med först intravenös tillförsel och senare sondnäring. Vården kompliceras med bland annat feber och varbildning i buken. Nutritionsstatus förbättras och de rubbningar i bland annat saltbalans och blodbrist som fanns initialt förbättras eller normaliseras. Under vårdtiden tas även att laboratorieprov som inger misstanke om hjärtsvikt. Svaret föranleder ingen specifik åtgärd. En knapp vecka efter utskrivningen hittas patienten död i hemmet. Obduktion visar hjärtsvikt som dödsorsak.

En intern utredning har genomförts.

För mer information kontakta:
Chefläkare Lena Nilsson 010-103 18 38

Beslut IVO 2022-01-21, dnr IVO 3.1.1-11147/2021
Beslut
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) avslutar ärendet och kommer inte att vidta några ytterligare åtgärder.
Skälen för beslutet
Inledningsvis konstaterar IVO att den anmälda händelsen uppmärksammades av vårdgivaren i juni 2020 och att anmälan inkom till IVO den 26 mars 2021. Av 3 kap. 5 § patientsäkerhetslagen (2010:659) framgår att en anmälan ska göras snarast efter det att händelsen inträffat. I det här fallet anser IVO att vårdgivaren inte uppfyllt detta krav.
IVO bedömer att vårdgivaren, efter begärda kompletteringar, har fullgjort sin skyldighet att utreda och anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada.
Enligt IVO framstår vårdgivarens slutsatser som rimliga och adekvata. Vårdgivaren har vidtagit och planerar att vidta åtgärder för att hindra att något liknande inträffar igen.