Region Östergötland

Missad diagnos (CCL 2020-237)

Diarienummer: CCL 2020-237

[2021-03-25]

Chefläkare Lena Nilsson vid Universitetssjukhuset i Linköping har gjort en anmälan enligt Lex Maria.

En patient inläggs akut på grund av kräkningar och en tids kraftig viktnedgång. Under en längre vårdtid ges behandling mot ett magsår som givit kräkningar och näringstillförsel startas med först intravenös tillförsel och senare sondnäring. Vården kompliceras med bland annat feber och varbildning i buken. Nutritionsstatus förbättras och de rubbningar i bland annat saltbalans och blodbrist som fanns initialt förbättras eller normaliseras. Under vårdtiden tas även att laboratorieprov som inger misstanke om hjärtsvikt. Svaret föranleder ingen specifik åtgärd. En knapp vecka efter utskrivningen hittas patienten död i hemmet. Obduktion visar hjärtsvikt som dödsorsak.

En intern utredning har genomförts.

För mer information kontakta:
Chefläkare Lena Nilsson 010-103 18 38