Region Östergötland

Fördröjd diagnos avvikande huvudform hos barn (NSV CL 2021-24)

Diarienummer: NSV CL 2021-24

[2021-04-13]

Chefläkare Erik Fransson vid Lasarettet i Motala har gjort en anmälan enligt lex Maria.

Barn där föräldrarna under barnets två första levnadsår i samband med ordinarie kontakter med barnavårdscentralen framför oro kring barnets huvudform. Föräldrarna uppfattar att huvudet är avlångt, men då huvudomfånget liksom barnets utveckling är normal bedömer både sjuksköterska och läkare att vidare utredning inte är aktuell.

Först när föräldrarna framfört starka önskemål om remiss skickas barnet till barnmottagningen där man efter röntgenundersökning kan konstatera att den söm som förbinder två av skallens ben har växt ihop för tidigt. Detta innebär att huvudet inte kan växa i alla riktningar utan istället bara kan växa framåt och bakåt. Huvudet får då en avlång form som kallas båtskalle.

Barnet har genomgått en operation för att korrigera huvudformen. Denna operation blev större i sin omfattning eftersom diagnosen blev försenad.

För mer information kontakta:
Chefläkare Erik Fransson 010-103 00 00

Beslut IVO 2021-05-04, dnr IVO 3.1.1-13667/2021

Beslut
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) avslutar ärendet och kommer inte att vidta några ytterligare åtgärder.

Skälen för beslutet
Inledningsvis konstaterar IVO att den anmälda händelsen uppmärksammades av vårdgivaren i juni 2020 och att anmälan inkom till IVO den 14 april 2021. Av 3 kap. 5 § patientsäkerhetslagen (2010:659) framgår att en anmälan ska göras snarast efter det att händelsen inträffat. I det här fallet anser IVO att vårdgivaren inte uppfyllt detta krav.
IVO bedömer att vårdgivaren i övrigt har fullgjort sin skyldighet att utreda och anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada.
Enligt IVO framstår vårdgivarens slutsatser som rimliga och adekvata. Vårdgivaren har vidtagit åtgärder för att hindra att något liknande inträffar igen.