Region Östergötland

För hög dos insulin (CCL 2021-109)

Diarienummer: CCL 2021-109

[2021-05-11]

Chefläkare Lena Nilsson vid Universitetssjukhuset i Linköping har gjort en anmälan enligt Lex Maria.

En patient var i behov av glukosdropp med tillsats av insulin. När insulin med styrkan 100E/ml skulle tillsättas räknades rätt volym fram, men av misstag drogs en 10 gånger för hög dos upp och tillsattes till dropplösningen. Misstaget uppmärksammades efter några timmar. Blodsockret hade då sjunkit och extra kontroller krävdes. Droppet byttes ut. Patienten fick inga men av det inträffade.

En internutredning har genomförts.

För mer information kontakta:
Chefläkare Lena Nilsson 010-103 18 38