Region Östergötland

Felmedicinering (CCL 2021-15)

Diarienummer: CCL 2021-15

[2021-05-07]

Chefläkare Rose-Marie Pettersson vid Universitetssjukhuset i Linköping har gjort en anmälan enligt lex Maria.

Två patienter med samma sjukdom och förnamn, men olika medicinering vårdades samtidigt, men p g a att flera nya patienter kommit på kort stund, fanns båda patienterna med på platsöversikten. En av patienterna fick det läkemedel som var avsett för den andre, och ID-kontroll gjordes inte. Läkemedlet gav upphov till allvarlig men övergående störning av hjärtrytmen vilket medförde behov av överflyttning till hjärtavdelning. Patienten fick inga men av händelsen.

Intern utredning är utförd.

För mer information kontakta:
Chefläkare Rose-Marie Pettersson 010-103 00 00

Beslut IVO 2021-05-24, dnr IVO 3.1.1-20498/2021

Beslut
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) avslutar ärendet och kommer inte att vidta några ytterligare åtgärder.

Skälen för beslutet
IVO bedömer att vårdgivaren har fullgjort sin skyldighet att utreda och anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada.
Enligt IVO framstår vårdgivarens slutsatser som rimliga och adekvata. Vårdgivaren har vidtagit åtgärder för att hindra att något liknande inträffar igen.