Region Östergötland

Felaktig anläggande av KAD (CCL 2021-36)

Diarienummer: CCL 2021-36

[2021-05-04]

Chefläkare Lena Nilsson vid Universitetssjukhuset i Linköping har gjort en anmälan enligt lex Maria.

En patient som tidigare är opererad för en urinblåsecancer med borttagande av urinblåsan anmäls för akut operation av tarmvred. Smärtlindring med epiduralkateter planeras. Vid den preoperativa bedömningen ordineras KAD, som är rutin vid denna typ av smärtlindring. Patienten sövs och får KAD. I ett tidigt skede av operationen noterar operationssköterskan att patienten felaktigt fått en KAD trots att patienten efter borttagande av urinblåsan har urinavledning med en stomi. Vid operationen kan operatören se att kateterspetsen gått igenom det igensydda urinröret, KAD tas bort och perforationen lagas. Patienten har inget men av det inträffade.

En händelseanalys och intern utredning har genomförts.

För mer information kontakta:
Chefläkare Lena Nilsson 010-103 00 00

Beslut IVO 2021-05-18, dnr IVO 3.1.1-19934/2021

Beslut
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) avslutar ärendet och kommer inte att vidta några ytterligare åtgärder.

Skälen för beslutet
IVO bedömer att vårdgivaren har fullgjort sin skyldighet att utreda och anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada.

Enligt IVO framstår vårdgivarens slutsatser som rimliga och adekvata. Vårdgivaren har vidtagit och planerar att vidta åtgärder för att hindra att något liknande inträffar igen.