Region Östergötland

Fallolycka (NSV CL 2021-21)

Diarienummer: NSV CL 2021-21

[2021-03-30]

Chefläkare Erik Fransson vid Lasarettet i Motala har gjort en anmälan enligt Lex Maria.

Patient i 80 årsåldern som vårdas inneliggande på grund av hjärtflimmer och blodpropp i lungan. För att lösa upp blodproppen ges blodförtunnande medel. Patienten larmar på morgonen då hen har ont i buken och bröstkorgen. Skiktröntgen visar att mjälten är spräckt med blödning och patienten förs till Universitetssjukhuset för behandling. Tillståndet förvärrades av den pågående blodförtunnande behandlingen. Bedömningen är att patienten måste ha fallit under natten men då inte larmat. Patienten var mentalt påverkad av sin sjukdom och kunde inte minnas att hen fallit.

En internutredning har genomförts.

För mer information kontakta:
Chefläkare Erik Fransson 010-103 00 00

Beslut IVO 2021-04-08, dnr IVO 3.1.1-11637/2021

Beslut

Inspektionen för vård och omsorg (IVO) avslutar ärendet och kommer inte att vidta några ytterligare åtgärder.

Skälen för beslutet

IVO bedömer att vårdgivaren har fullgjort sin skyldighet att utreda och anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada.

Enligt IVO framstår vårdgivarens slutsatser som rimliga och adekvata. Vårdgivaren har vidtagit åtgärder för att hindra att något liknande inträffar igen.