Region Östergötland

Allvarlig vårdskada (NSÖ CL 2021-23)

Diarienummer: NSÖ CL 2021-23

[2021-03-29]

Chefläkare Erik Stenkvist vid Vrinnevisjukhuseti Norrköping har gjort en anmälan enligt lex Maria.

Äldre patient med hjärtkärlsjukdom som söker akut pga andningsbesvär och inlägges i slutenvård, infektion med Covid 19 konstateras. Patienten försämras initialt i sin andning och flyttas över till infektionsklinik för behandling med syrgas på högflödesgrimma. Andningen blir successivt lättare, men i samband med toalettbesök ramlar patienten och slår i huvudet. Mår initialt bra men blir efter 2 dygn försämrad neurologiskt och röntgen då visar ett omfattande subduralhematom som inte bedöms kirurgiskt åtgärdbart i akutskedet. Patienten sjunker successivt i medvetande och avlider.


Internutredning har utförts och handlingsplan har upprättats.

För mer information kontakta:
Chefläkare Erik Stenkvist, 010-1030000

IVO Beslut 2021-04-08, dnr 3.1.1-11270/2021

Beslut
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) avslutar ärendet och kommer inte att vidta några ytterligare åtgärder.

Skälen för beslutet
IVO bedömer att vårdgivaren har fullgjort sin skyldighet att utreda och anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada. Enligt IVO framstår vårdgivarens slutsatser som rimliga och adekvata. Vårdgivaren har vidtagit åtgärder för att hindra att något liknande inträffar igen.