Region Östergötland

Allvarlig vårdskada (NSÖ CL 2021-19)

Diarienummer: NSÖ CL 2021-19

[2021-04-30]

Chefläkare Erik Stenkvist vid Vrinnevisjukhuset i Norrköping har gjort en anmälan enligt lex Maria.

Patient med tidigare högt blodtryck och diabetes söker jourcentral med någon veckas infektionssymtom. Man har initialt tanken att föra över patienten akut till sjukhus med andra möjligheter till omhändertagande, men med anledning av plötslig sjukdom inom familjen läggs patienten in på närvårdsavdelning. Patienten utvecklar efterhand successivt tilltagande andningsbesvär, testas för covid 19 på det tredje vårddyngnet, utfaller positivt. Ytterligare försämring i andningen och påtaglig akut försämring kring midnatt. Vårdbegränsningsbeslut ej fattade och ambulans prio 1 hinner beställas. Läkare finns i beredskap med inställelsetid. Patienten får ett cirkulationsstillestånd som ej går att häva.

Internutredning samt handlingsplan är uprättade.

För mer information kontakta:
Chefläkare Erik Stenkvist, 010-1030000

Beslut IVO 2021-08-20, dnr 3.1.1-19397/2021

Beslut
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) avslutar ärendet och kommer inte att vidta några ytterligare åtgärder.

Skälen för beslutet
IVO bedömer att vårdgivaren, efter begärd komplettering, har fullgjort sin skyldighet att utreda och anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada. Enligt IVO framstår vårdgivarens slutsatser som rimliga och adekvata. Vårdgivaren har vidtagit och planerar att vidta åtgärder för att hindra att något liknande inträffar igen.