Region Östergötland

Förväxling av läkemedel (CCL 2019-284)

Diarienummer: CCL 2019-284

[2020-02-04]

Chefläkare AnnSofie Sommer vid Universitetssjukhuset i Linköping har gjort en anmälan enligt Lex Maria.

Händelsen rör ett barn där två olika läkemedel skall ges. Den ena läkemedelet intramuskulärt ( i muskel) det andra läkemedlet intratekalt (innanför hjärnhinnorna) genom punktion av ryggmärgskanalen.
Läkemedlet som skulle ges i muskeln injiceras i stället intratekalt. Misstaget upptäcks när cirka en tredjedel av läkemedelet har givits. Barnet har inte lidit men av det inträffade.

Intern utredning är genomförd.

För mer information kontakta:
Chefläkare AnnSofie Sommer 010-103 73 46

Beslut
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) avslutar ärendet och kommer
inte att vidta några ytterligare åtgärder.

Skälen för beslutet
IVO bedömer att vårdgivaren, efter begärd komplettering, har fullgjort
sin skyldighet att utreda och anmäla händelser som har medfört eller
hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada.
Enligt IVO framstår vårdgivarens slutsatser som rimliga och adekvata.
Vårdgivaren har vidtagit och planerar att vidta åtgärder för att hindra att
något liknande inträffar igen.