Region Östergötland

För snabb infusion av läkemedel vid trombolys (CCL 2019-266)

Diarienummer: CCL 2019-266

[2020-02-20]

Chefläkare AnnSofie Sommer vid Universitetssjukhuset i Linköping har gjort en anmälan enligt Lex Maria.

Händelsen rör en patient som några dagar tidigare vårdats på sjukhuset för en TIA – attack (transitorisk ischemisk attack). I hemmet får patienten nya symptom som inger misstanke om stroke. Patienten tillkallar ambulans och inkommer till akutmottagningen som ett så kallat "Rädda hjärnan" larm där omhändertagandet sker enligt ett strukturerat vårdprogram. Undersökningar genomförs och beslut fattas att patienten skall erhålla trombolys (intravenös behandling med propplösande läkemedel). Enligt rutin skall först en liten dos (bolusdos) av läkemedlet ges intravenöst. Därefter skall resterande del av ordinerat läkemedel ges via sprutpumpsinfusion. I detta fall erhöll patienten hela läkemedelsdosen direkt via sprutpumpsinfusion. Patienten har inte lidit något men av det inträffade.

Händelseanalys samt intern utredning är genomförd.

För mer information kontakta:
Chefläkare AnnSofie Sommer 010-103 73 46

Beslut
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) avslutar ärendet och kommer
inte att vidta några ytterligare åtgärder.

Skälen för beslutet
IVO bedömer att vårdgivaren, har fullgjort sin skyldighet att utreda och
anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en
allvarlig vårdskada.
Enligt IVO framstår vårdgivarens slutsatser som rimliga och adekvata.
Vårdgivaren har vidtagit och planerar att vidta åtgärder för att hindra att
något liknande inträffar igen.