Region Östergötland

För hög dos läkemedel (CCL 2019-258)

Diarienummer: CCL 2019-258

[2020-01-29]

Chefläkare AnnSofie Sommer vid Universitetssjukhuset i Linköping har gjort en anmälan enligt Lex Maria.

Händelsen rör en yngre patient som drabbas av akut synnedsättning samt värk i ögonen. Utredning genomförs som påvisar att patienten lider av en ovanlig inflammatorisk ögonsjukdom. Behandling inleds med cortison i höga doser och patienten svarar bra på behandlingen. Då det är förknippat med biverkningar att behandlas med cortison under en längre tid insätts i enlighet med riktlinjer ett immunhämmande läkemedel, Metothrexat. Ett recept skrivs och patienten informerades per telefon om behandlingen. Information hade även givits vid ett tidigare besök. När patienten efter kort tid återkom till apoteketet för att hämta ut mer läkemedel upptäcktes att patienten tagit en daglig dos av läkemedlet i stället för en dos per vecka. Patienten har inte kommit till skada av det inträffade. Apoteket som lämnade ut läkemedel har utrett det inträffade.

Intern utredning är genomförd av ögonkliniken.

För mer information kontakta:
Chefläkare AnnSofie Sommer 010-103 73 46

Beslut
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) avslutar ärendet och kommer
inte att vidta några ytterligare åtgärder.

Skälen för beslutet
IVO bedömer att vårdgivaren, efter begärd komplettering, har fullgjort
sin skyldighet att utreda och anmäla händelser som har medfört eller
hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada.