Region Östergötland

Felbehandling (FTV 2020-00009)

Diarienummer: FTV- 2020-00009

[2020-01-22]

Förtroendetandläkare Kristina Hult vid Folktandvården Östergötland har gjort en anmälan till IVO Inspektionen för vård och omsorg enligt Lex Maria.

Ärendet gäller en 10-årig barnpatient vid Folktandvården Östergötland som fick fel tand uppborrad.
Tandläkaren hade registrerat karies på rätt tand på statussidan i journalen men sedan skrivit in motstående sidas tand i daganteckningen. Där står att snabb tid ska ges på grund av stort kariesangrepp. Karies sitter på baksidan av tanden mot tanden bakom. Modern ringer senare samma dag när hon konsulterat sitt schema och får en snar tid till tandläkaren och det felaktiga tandnumret skrivs in i tidboken. När barnet kommer för lagning får barnet bedövning vid fel tand och tandläkaren borrar men kan inte se karies fast tandläkaren borrat ner en bit på bakre ytan. Tandläkaren gör en karieskontroll med indikator som ej visar karies och gör då en tvåsidig lagning med komposit.
 
Tandläkaren går senare igenom journalen och ser att fel tand lagats.
Hade tandläkaren kontrollerat statusblankett och röntgen före ingreppet hade misstaget med fel antecknad tand upptäckts i tid.
Konsekvensen är att en permanent tand som var kariesfri har fått en tvåsidig lagning som med stor säkerhet kommer att behöva lagas om en eller flera gånger under årens lopp. En lagningsskarv är en skarv där bakterier lättare läcker in än genom en intakt emaljyta. Barnet som redan tidigare var lite tandvårdsrädd blev mer tandvårdsrädd efter händelsen.
 
På kliniken har man gått igenom rutinerna för kontroll före behandlingsstart samt man har tilldelat tandläkaren en stöd-/kontrollperson tills alla rutiner sitter.

För mer information kontakta:
förtroendetandläkare Kristina Hult, 010-1031971