Region Östergötland

MRSA-smitta (NSV CL 2019-116)

Diarienummer: NSV CL 2019-116

[2019-12-19]

Chefläkare Erik Fransson vid lasarettet i Motala har gjort en anmälan enligt Lex Maria.

Patient i 60 årsåldern som regelbundet lägger om sår på ena foten på sin vårdcentral. Som en del i smittspårning tas odling från såret som visar en multiresistent hudbakterie, MRSA. Vid utvidgad analys visar det sig att en annan patient som varit på omläggning tidigare samma dag på samma rum har samma bakteriestam. Det har inte säkert gått att klarlägga hur smittspridningen har skett men vår tolkning är att det kan ha skett från den första patienten till den andra patienten på behandlingsrummet. Smittan var inte känd vid omläggningstillfället.
Genomgång av rutiner vid såromläggning samt har skett i samråd med smittskydd och vårdhygien för att förhindra återupprepning

Internutredning har genomförts.

För mer information kontakta:
Chefläkare Erik Fransson 010-103 00 00

Beslut

Inspektionen för vård och omsorg (IVO) avslutar ärendet och kommerinte att vidta några ytterligare åtgärder.

Skälen för beslutet
IVO bedömer att vårdgivaren har fullgjort sin skyldighet att utreda och
anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en
allvarlig vårdskada.
Enligt IVO framstår vårdgivarens slutsatser som rimliga och adekvata.
Vårdgivaren har vidtagit och planerar att vidta åtgärder för att hindra att
något liknande inträffar igen.