Region Östergötland

Vårdskada i anslutning till kirurgiskt ingrepp (CCL 2019-234)

Diarienummer: CCL 2019-234

[2019-10-09]

Chefläkare Lena Nilsson vid Universitetssjukhuset i Linköping har gjort en anmälan enligt Lex Maria.

Under ett operativt ingrepp i luftvägarna med användning av laser uppstod till följd av för hög syrgaskoncentration en stark värmeutveckling med kortvarig gnist- och lågbildning som gav en brännskada i luftvägen. Patienten fick därför oplanerat under operationen en så kallad tracheostomi, det vill säga en kanyl på halsen in till luftstrupen att andas igenom och övervakades efter operationen ett dygn på intensivvårdsavdelning.

Omkring en vecka senare vid ett planerat byte av andningskanylen uppstod problem att få den nya kanylen på rätt plats. Syresättningen sjönk och ett kortvarigt hjärtstopp inträffade. Efter hjärtlungräddning återfick patienten normal cirkulation och vårdades på nytt på intensivvårdsavdelning. Patienten har ingen bestående skada av syrebristen. Andningskanylen på halsen var vid utskrivning från sjukhuset kvar eftersom brännskadan fortfarande gav en svullnad i luftvägen.

En intern utredning och en händelseanalys har genomförts.

För mer information kontakta:
Chefläkare Lena Nilsson 010-103 18 38

Beslut
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) avslutar ärendet och kommer inte att vidta några ytterligare åtgärder.
Skälen för beslutet
IVO bedömer att vårdgivaren, efter begärd komplettering, har fullgjort sin skyldighet att utreda och anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada.
Enligt IVO framstår vårdgivarens slutsatser som rimliga och adekvata. Vårdgivaren har vidtagit och planerar att vidta åtgärder för att hindra att något liknande inträffar igen.