Region Östergötland

Uteblivet läkemedel (CCL 2019-53)

Diarienummer: CCL 2019-53

[2019-09-13]

Chefläkare Lena Nilsson vid Universitetssjukhuset i Linköping har gjort en anmälan enligt lex Maria.

En patient med blodförtunnande och hjärtrytmreglerande läkemedel söker akut en tidig morgon på grund av buksmärtor. Hon opereras senare samma kväll för en blindtarmsinflammation. Det blodförtunnande läkemedlet sätts tillfälligt ut inför operation, men återinsättes inte efter ingreppet. Patienten får inte heller sina rytmreglerande läkemedel förrän efter operationen när rytmrubbning uppstår. Två dagar efter operationen hittas patienten livlös i sängen. Obduktion visar att blodproppar i lungan eller rytmrubbning i hjärtat kan ha orsakat dödsfallet.

En intern utredning och en händelseanalys har genomförts.

För mer information kontakta:
Chefläkare Lena Nilsson 010-103 18 38

Beslut

Inspektionen för vård och omsorg (IVO) avslutar ärendet och kommer inte vidta några ytterligare åtgärder.

Skälen till beslut

IVO bedömer att vårdgivaren har fullgjort sin skyldighet att utreda och anmäla händelser som medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada.

Enligt IVO framstår vårdgivarens slutsatser som rimliga och adekvata. Vårdgivaren har vidtagit och planerar att vidta åtgärder för att hindra att något liknande inträffar igen.