Region Östergötland

Sondsättningar gav skada på matstrupen (NSÖ CL 2018-114)

Diarienummer: NSÖ CL 2018-114

[2019-01-18]

Chefläkare Björn Werner vid Vrinnevisjukhuset i Norrköping har gjort en anmälan enligt lex Maria.

Patient i 80-årsåldern opereras för diafragmabråck. Vid slutet av operationen planerar man att sätta en ventrikelsond för avlastning. Man finner då en skada på matstrupen som man misstänker uppkommit någon gång under operationen. Skadan bedöms som allvarlig och undvikbar varför den anmäls till IVO enligt lagen om lex Maria.

Internutredning genomförd.

För mer information kontakta:
Chefläkare Björn Werner, 010-1030000

Beslut IVO 2019-01-29, dnr 8.1.1-3442/2019-3

Beslut
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) avslutar ärendet och kommer inte att vidta några ytterligare åtgärder.

Skälen för beslutet
IVO bedömer att vårdgivaren efter begärd komplettering har fullgjort sin skyldighet att utreda och anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada. Enligt IVO framstår vårdgivarens slutsatser som rimliga och adekvata. Vårdgivaren har vidtagit och planerar att vidta åtgärder för att hindra att något liknande inträffar igen.