Region Östergötland

Skada i samband med undersökning (CCL 2019–38)

Diarienummer: CCL 2019–38

[2019-06-10]

Chefläkare AnnSofie Sommer vid Universitetssjukhuset i Linköping har gjort en anmälan enligt Lex Maria.

Händelsen rör en äldre patient som söker akut på grund av buksmärtor samt mörk avföring, vilket inger misstanke om blödning i mag-tarmkanalen. För att hitta blödningskällan görs en gastroskopi. Vid gastroskopin ser undersökaren en från det normala avvikande bild och avbryter undersökningen. Hjälp tillkallas och ny undersökning genomförs. Denna visar att det har uppstått ett hål på matstrupen (perforation). Patienten läggs in på en vårdavdelning och behandlas men avlider senare under vårdtillfället.

Intern utredning är gjord.

 

För mer information kontakta:
Chefläkare AnnSofie Sommer 010-103 73 46

Beslut
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) avslutar ärendet och kommer inte att vidta några ytterligare åtgärder.
Skälen för beslutet
IVO bedömer att vårdgivaren har fullgjort sin skyldighet att utreda och anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada.
Enligt IVO framstår vårdgivarens slutsatser som rimliga och adekvata. Vårdgivaren har vidtagit och planerar att vidta åtgärder för att hindra att något liknande inträffar igen.