Region Östergötland

Skada i samband med katetersättning (CCL 2019-164)

Diarienummer: CCL 2019-164

[2019-07-08]

Chefläkare AnnSofie Sommer vid Universitetssjukhuset i Linköping har gjort en anmälan enligt Lex Maria.

Händelsen rör en multisjuk äldre patient där en operation behöver genomföras. I samband med operationen, efter att bedövning lagts sätts en urinkateter. Det föreligger svårigheter när katetern skall sättas. Efter en kort tid noteras blod i urinen varför jourhavande urolog kontaktas, enligt överenskommelse hänvisar denne till kirurgmellanjour varvid den senare gör försök att sätta kateter.  Olika typer av katetrar prövas. Ny kontakt tas med urologläkare som rekommenderar att en suprapubiskateter  sättes (kvarliggande kateter som placeras i urinblåsan genom bukväggen). Postoperativt är det stopp i katetern varvid urolog kontaktas som opererar patienten. Vid operationen ses ett stort blodkoagel (hematom) som misstagits för urinblåsa.

Interna utredningar är genomförda av samtliga kliniker. En gemensam handlingsplan är utarbetad.

För mer information kontakta:
Chefläkare AnnSofie Sommer 010 - 1037346

Beslut
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) avslutar ärendet och kommer inte att vidta några ytterligare åtgärder.

Skälen för beslutet
IVO bedömer att vårdgivaren har fullgjort sin skyldighet att utreda och anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada.
Enligt IVO framstår vårdgivarens slutsatser som rimliga och adekvata. Vårdgivaren har vidtagit och planerar att vidta åtgärder för att hindra att något liknande inträffar igen.