Region Östergötland

Riskfylld kombination av läkemedel (CCL 2019-49)

Diarienummer: CCL 2019-49

[2019-04-10]

Chefläkare Lena Nilsson vid Universitetssjukhuset i Linköping har gjort en anmälan enligt Lex Maria.

Händelsen rör en medelålders patient med kronisk infektion i lungorna. Vid en ny antibiotikabehandling gavs en kombination av läkemedel som var för sig kunde ge påverkan av njurfunktionen. I samråd med patienten gavs behandlingen i hemmet. Koncentrationsprover av antibiotika togs enligt rutin, samt extra blodprov för njurfunktion. Rutin fanns ej för bevakning av provsvar under kvällstid i öppenvården, vilket gjorde att behandlingen fortsatte med ytterligare en dos. Detta innebar sannolikt att den njurskada patienten drabbades av förvärrades. Händelsen medförde att patienten behövde sjukhusvård och dialys vid ett tillfälle. Vid utskrivningen var njurfunktionen förbättrad men inte helt återställd.

En intern utredning har genomförts.

För mer information kontakta:
Chefläkare Lena Nilsson, telefon: 010-103 18 38

Inspektionen för vård och omsorg har 2019-05-03 fattat beslut i ärende.

Beslut
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) avslutar ärendet och kommer inte att vidta några ytterligare åtgärder.

Skälen för beslutet
IVO bedömer att vårdgivaren har fullgjort sin skyldighet att utreda och anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada.

Enligt IVO framstår vårdgivarens slutsatser som rimliga och adekvata. Vårdgivaren har vidtagit åtgärder för att hindra att något liknande inträffar igen.