Region Östergötland

Risk för allvarlig vårdskada (NSÖ CL 2018-12)

Diarienummer: NSÖ CL2018-12

[2019-01-14]

Chefläkare Erik Stenkvist vid Vrinnevisjukhuset i Norrköping har gjort en anmälan enligt lex Maria.

Patient som inkommer med grav hyponatremi som korrigeras på IVA. Patienten förbättras och flyttas till vårdavdelning och skrivs efter några dagar hem. Söker snart igen på grund av försämrat allmäntillstånd men skickas hem från akutmottagningen. Ytterligare besök på akutmottagningen efter något dygn varvid patienten läggs in med misstanke om osmotisk myelinolys. Patienten eftervårdas och rehabiliteras på vårdavdelning och i efterförlopp på neurorehabilitering.

Internutredning har utförts och åtgärdsplan upprättats. Framför allt konstateras brister i informationsöverföring mellan vårdenheter samt till patient och anhöriga.

För mer information kontakta:
Chefläkare Erik Stenkvist, 010-103 00 00

Beslut IVO 2019-12-20, dnr 8.1.1-2000/2019

Beslut

Inspektionen för vård och omsorg (IVO) avslutar ärendet och kommer inte att vidta några ytterligare åtgärder.

Skälen för beslutet
IVO bedömer att vårdgivaren, efter begärd komplettering, har fullgjort sin skyldighet att utreda och anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada. Enligt IVO framstår vårdgivarens slutsatser som rimliga och adekvata.