Region Östergötland

Risk för allvarlig vårdskada (CCL 2019-97)

Diarienummer: CCL 2019-97

[2019-12-03]

Chefläkare Lena Nilsson vid Universitetssjukhuset i Linköping har gjort en anmälan enligt Lex Maria.

En äldre patient ådrog sig efter ett fall bland annat skelettskada i en arm och kotskador i nacke och bröstrygg. Patienten vårdades till en början på intensivvårdsavdelning. Samma dag som patienten flyttades från intensivvårdsavdelningen till vårdavdelning gjordes en skiktröntgen av skallen. Två dagar senare planerades operation av kotfrakturen. När patienten blivit sövd för operationen noterades svaret på skiktröntgen som visade en färsk infarkt i hjärnan. Den planerade operationen genomfördes inte eftersom risken för en förvärrad hjärnskada bedömdes vara för stor, utan patienten väcktes ur narkosen.

En intern utredning har genomförts.

För mer information kontakta:
Chefläkare Lena Nilsson 010-103 18 38

Beslut
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) avslutar ärendet och kommer
inte att vidta några ytterligare åtgärder.

Skälen för beslutet
IVO bedömer att vårdgivaren, har fullgjort sin skyldighet att utreda och
anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en
allvarlig vårdskada.
Enligt IVO framstår vårdgivarens slutsatser som rimliga och adekvata.
Vårdgivaren har vidtagit och planerar att vidta åtgärder för att hindra att
något liknande inträffar igen