Region Östergötland

Otillräcklig operation leder till lokal spridning (NSÖ CL 2019-32)

Diarienummer: NSÖ CL 2019-32

[2019-04-04]

Chefläkare Björn Werner vid Vrinnevisjukhuset i Norrköping har gjort en anmälan enligt lex Maria.
Mycket gammal patient opereras i kinden på grund av hudtumör 2015. I efterförloppet uppmärksammas inte att den mikroskopiska undersökningen visar att operationen inte skett med tillräcklig marginal. Patienten återkommer 3½ år senare med lokalt återfall av malignt melanom. Internutredning utförd.

För mer information kontakta:
Chefläkare Björn Werner, 010-103 00 00

Beslut IVO 2019-05-03, dnr 8.1.1-14314/2019

Beslut
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) avslutar ärendet och kommer inte att vidta några ytterligare åtgärder.

Skälen för beslutet
IVO bedömer att vårdgivaren efter begärd komplettering har fullgjort sin skyldighet att utreda och anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada. Enligt IVO framstår vårdgivarens slutsatser som rimliga och adekvata. Vårdgivaren har vidtagit och planerar att vidta åtgärder för att hindra att något liknande inträffar igen.