Region Östergötland

Obevittnat hjärtstopp (NSÖ CL 2019-3)

Diarienummer: NSÖ CL 2019-3

[2019-04-08]

Chefläkare Björn Werner vid Vrinnevisjukhuset i Norrköping har gjort en anmälan enligt lex Maria.
Sjuklig äldre patient läggs in på akutvårdsavdelning efter några dagars tilltagande andfåddhet. Röntgenundersökning visar misstänkt lunginflammation och viss hjärtsvikt. Under natten är patienten plockig och orolig. Nattsjuksköterskan försöker få vederbörande bedömd, men jourhavande läkare kan inte komma ifrån förrän senare på natten. Patienten bedöms då pigg och alert.

På förmiddagen plockas övervakning bort då patienten inte vill ha den. En tilltagande försämring noteras inte. På kvällen obevittnat hjärtstopp. Man får igång hjärtat, men patienten avlider efter några dagar.

Anmäls enligt lex Maria på grund av fördröjd diagnos och bristande övervakning. Händelseanalys och internutredning utförd.

För mer information kontakta:
Chefläkare Björn Werner, 010-103 00 00

Beslut IVO 2019-05-14, dnr 8.1.1-14524/2019

Beslut
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) avslutar ärendet och kommer inte att vidta några ytterligare åtgärder.

Skälen för beslutet
IVO bedömer att vårdgivaren har fullgjort sin skyldighet att utreda och anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada. Enligt IVO framstår vårdgivarens slutsatser som rimliga och adekvata. Vårdgivaren har vidtagit åtgärder för att hindra att något liknande inträffar igen.