Region Östergötland

Läkemedelsförväxling (CCL 2019-193)

Diarienummer: CCL 2019-193

[2019-11-11]

Chefläkare Lena Nilsson vid Universitetssjukhuset i Linköping har gjort en anmälan enligt Lex Maria.

Till en patient med flerfunktionshinder gavs läkemedel i flytande form. Efter en kort tid uppkom en plötslig försämring med andningspåverkan och patienten flyttades till intensivvårdsavdelning. Där misstänkte man på klinisk grund opiat-överdosering trots att patienten inte hade opiatmedicinering. Efter att en antidot givits normaliserades tillståndet. Provtagning bekräftade att patienten givits opiat och utredning kunde identifiera att en förväxling av läkemedel skett.

En internutredning och en händelseanalys har gjorts.

För mer information kontakta:
Chefläkare Lena Nilsson 010-103 18 38

Beslut
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) avslutar ärendet och kommer
inte att vidta några ytterligare åtgärder.
Skälen för beslutet
IVO bedömer att vårdgivaren, har fullgjort sin skyldighet att utreda och
anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en
allvarlig vårdskada.
Enligt IVO framstår vårdgivarens slutsatser som rimliga och adekvata.
Vårdgivaren har vidtagit och planerar att vidta åtgärder för att hindra att
något liknande inträffar igen.