Region Östergötland

Förväxling av läkemedel (CCL 2019-230)

Diarienummer: CCL 2019-230

[2019-09-13]

Chefläkare Lena Nilsson vid Universitetssjukhuset i Linköping har gjort en anmälan enligt lex Maria.

Hos en patient som tidigare opererats med en kärlgraft i benet uppstod en blodpropp i det nyskapade kärlet. Vid försök att behandla blodproppen med ett lokalt verkande propplösande läkemedel i kombination med ett blodförtunnande läkemedel förväxlades de bägge läkemedlen. Behandlingen fick därför avbrytas i förtid utan att återställd cirkulation skapats. Patienten genomgick istället ett nytt kirurgiskt ingrepp vid ett senare tillfälle och har efter det en fungerande blodcirkulation i benet.

En intern utredning har genomförts.

För mer information kontakta:
Chefläkare Lena Nilsson 010-103 18 38

Beslut
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) avslutar ärendet och kommer
inte att vidta några ytterligare åtgärder.

Skälen för beslutet
IVO bedömer att vårdgivaren, efter begärd komplettering, har fullgjort
sin skyldighet att utreda och anmäla händelser som har medfört eller
hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada.
Enligt IVO framstår vårdgivarens slutsatser som rimliga och adekvata.
Vårdgivaren har vidtagit och planerar att vidta åtgärder för att hindra att
något liknande inträffar igen.