Region Östergötland

Förväxling av biopsier (CCL 2019-33)

Diarienummer: CCL 2019-33

[2019-04-01]

Chefläkare AnnSofie Sommer vid Universitetssjukhuset i Linköping har gjort en anmälan enligt Lex Maria.

Vävnadsprocessning i samband med Klinisk patologisk bedömning kräver många manuella moment. I samband med detta finns en risk för oavsiktlig förväxling trots omfattande rutiner för ID kontroll i varje processteg. Händelsen rör en förväxling av vävnadssnitt från prostatabiopsier. Processen har många manuella steg och vid ett moment placeras prostatabiopsier från en patient på. Detta uppmärksammades inte i senare processteg. Förväxlingen upptäcktes senare i samband med omgranskning av biopsierna och jämförelse med operationsmaterialet.

Den aktuella patienten fick en diagnos med höggradig prostatacancer i stället för atypiska körtlar. Som en följd av detta genomgick patienten en onödig operation. Patienten skulle enligt vårdprogram fortsättningsvis övervakats med senare provtagning.

Intern utredning är genomförd. 

För mer information kontakta:
Chefläkare AnnSofie Sommer, 010-103 73 46

Beslut
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) avslutar ärendet och kommer inte att vidta några ytterligare åtgärder.

Skälen för beslutet
IVO bedömer att vårdgivaren har fullgjort sin skyldighet att utreda och anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada.

Enligt IVO framstår vårdgivarens slutsatser som rimliga och adekvata. Vårdgivaren har vidtagit och planerar att vidta åtgärder för att hindra att något liknande inträffar igen.